一例前牙美學修復與后牙嵌體修復

2019-05-16 14:27:09 來源:163健康
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    全冠修復已廣泛應用于臨床,但修復后仍存在許多并發癥,如急性或慢性齦炎、牙齦緣或冠邊緣變色、食物嵌塞、崩瓷等,其中食物嵌塞是最常見的全冠修復后并發癥之一,它是指在咀嚼過程中,由于咬合壓力的作用,牙齦退縮,導致食物碎塊或纖維楔入相鄰牙的牙間隙內。固定義齒修復中,食物嵌塞占失敗病例的17.5%,季楠對120例后牙全冠修復的病人隨訪1年,有43例出現食物嵌塞,占35.83%。最常見的垂直型食物嵌塞,可引起口腔異味、牙齦退縮、牙齦膿腫、牙槽骨吸收、鄰面齲等多種不可逆性牙體、牙周疾病,是牙周或牙體疾病的主要致病因素之一,嚴重降低病人生活質量。

    全冠修復后食物嵌塞的治療方法較多,以往接觸點恢復不良者常規采用將修復體拆除重做的方式,常規治療中固定義齒拆除重做率為62.5%,但這使得病人治療時間延長,治療成本提高,且仍有失敗可能,病人不易接受。因此,分析全冠修復后食物嵌塞的原因以及探討穩定有效的防治措施具有重要的臨床意義。

    1.食物嵌塞分類

    食物嵌塞分為垂直型食物嵌塞、水平型食物嵌塞以及垂直型和水平型同時存在的混合型食物嵌塞,是目前臨床最常用的一種分類方法,其中垂直型和混合型是最常見的嵌塞類型,合計占90.3%;嵌塞部位以磨牙間隙最多,占69.3%;垂直型食物嵌塞是目前因食物嵌塞而就診的主要原因。有學者根據發生食物嵌塞的相鄰兩牙接觸區間隙的特點,又將食物嵌塞分為靜止型食物嵌塞和運動型食物嵌塞。靜止型食物嵌塞指非咬合狀態兩牙之間部分或完全沒有鄰面接觸關系而導致食物嵌塞,即靜止狀態下有間隙同時咬合運動中引起食物嵌塞。運動型食物嵌塞指非咬合狀態兩牙之間有鄰面接觸關系,咬合運動中接觸區出現輕微分離而導致的食物嵌塞。

    1.1垂直型嵌塞

    垂直型嵌塞是指牙齒在行使咀嚼功能時,食物被咬合壓力推壓進入牙間隙。此種類型臨床上最多見,多是由于全冠與鄰牙接觸不良,咬合牙有充填式牙尖等原因所致。全冠修復以單側垂直型嵌塞最多見,遠中面多于近中面,其中鄰面接觸關系不良是垂直型食物嵌塞的主要原因。

    1.2水平型嵌塞

    由于牙間齦乳頭的萎縮和牙槽骨高度的降低,使鄰間隙增大,進食時唇頰舌的運動可將食物壓入牙間隙。多由于基牙或鄰牙松動,牙齦萎縮,牙槽骨吸收,臨床牙冠伸長,全冠齦外展隙形態恢復不佳等因素所致,此類嵌塞最少見,然而也是最難解決的類型。

    1.3混合型食物嵌塞

    混合型食物嵌塞是食物嵌塞同時受向的咬合壓力,以及唇頰舌肌水平向的壓力所至,垂直型食物嵌塞與水平型食物嵌塞同時存在。此種類型在臨床上也較為常見。水平型食物嵌塞為主的混合型食物嵌塞主要原因是全冠修復體或鄰牙的齦外展隙過大;垂直型食物嵌塞為主的混合型食物嵌塞常由于相鄰兩牙失去正常的鄰接關系而引起。

    2.全冠修復后食物嵌塞的原因分析

    對于食物嵌塞的全冠修復病人,通過問診、口腔檢查以及制取模型并轉移關系綜合分析其原因。臨床上最常用牙線檢查鄰面接觸松緊度的方法,牙線檢測是一種定性的方法,在判定有無鄰面接觸時具有較高的可重復性。食物嵌塞的病因很多,治療方法也不盡相同。

    2.1全冠與鄰牙或全冠與修復體之間無接觸或接觸不良

    鄰面接觸區會隨咀嚼力、年齡、牙齒排列不斷變化,天然牙列中鄰接觸松緊度與牙位、牙列分類、咀嚼方式、咬合接觸、年齡均相關。鄰間隙為0.1~0.3mm時,較易造成食物嵌塞。常用鄰面接觸強度,鄰面接觸區位置、形態、大小來評估鄰面接觸區是否易導致食物嵌塞,接觸不良是全冠修復后食物嵌塞的主要原因。

    2.1.1醫源性因素:醫師在備牙時傷及鄰牙鄰面;在黏接全冠修復體時遺漏黏接劑于鄰接點,黏結劑溶解脫落后導致鄰接面產生縫隙;試戴時全冠鄰接點調磨過多但未作處理即行黏固;鄰牙鄰接面不良充填體或缺損引起接觸點的破壞或消失。技師在加工制作全冠過程中未注意接觸點位置、松緊度或未正確恢復軸面形態;全冠外展隙或齦外展隙過大均可導致戴用后食物嵌塞。

    2.1.2咬合因素:患牙長期受到較大的咬合力可使牙齒錯位或扭轉,導致鄰面接觸發生改變;牙齒鄰面磨耗或磨損使得接觸點變為接觸面,牙列長度不斷縮小引起牙齒近中移位,咬合時若牙齒的近中移位互相協調,則各接觸點仍保持良好接觸關系;若牙齒的移位與鄰牙不協調可導致食物嵌塞,即運動型食物嵌塞。

    2.1.3牙周組織疾病:生理性或病理性牙齦萎縮,牙齦及牙槽骨高度的降低,將增加牙冠的臨床高度,增大牙齒齦外展隙而齦乳頭無法充滿鄰間隙,極易引起水平型食物嵌塞。長期不合理的口腔衛生習慣(粗糙牙簽、火柴棒、發夾等剔牙)或不能及時清除滯留的食物殘渣,很容易造成局部牙周組織炎癥,從而加速牙齦萎縮,牙槽骨吸收,牙齒不同程度移位或松動,導致牙周組織惡性循環。

    2.1.4鄰牙或預備牙松動和喪失鄰牙支持:對于不同原因基牙或鄰牙不同程度的松動以及喪失鄰牙支持的基牙,非咬合狀態下兩牙保持接觸,而行使咀嚼功能時,咬合壓力等引起兩牙鄰間隙暫時性增加,如果牙齒松動度較大,與鄰牙接觸不佳,更易引起食物嵌塞。

    2.1.5鄰牙形態及位置異常:鄰牙解剖結構破壞如咬合面、鄰面或鄰面齲壞,破壞了正常的牙齒解剖結構;鄰牙因各種原因導致的頰、舌向傾斜、錯位、扭轉;智齒無對頜、過度伸長或位置異常;對側牙齒的狀況,如對側牙齒形態不良、排列紊亂、松動移位也可使全冠鄰接點發生變化,引起食物嵌塞。

    2.2全冠形態不良

    全冠修復體表面粗糙,與預備體不貼合,未去除外溢的黏著劑以致在牙頸部形成縫隙,咬合面邊緣嵴高度不一致,及軸面懸突等全冠修復體未恢復正常的解剖形態,可引起食物嵌塞。

    2.3咬合面邊緣嵴高度不一致

    全冠與鄰牙或與修復體咬合面的高度不一致,邊緣嵴之間形成臺階或傾斜面;牙體缺損或牙列缺損未及時修復,使鄰牙傾斜、移位或對頜牙伸長,導致食物嵌塞。

    2.4咬合面磨耗

    廣泛而嚴重的不均勻磨耗致生理性的窩溝點隙消失,邊緣嵴低平、過高、缺損等形成不規則的凹面、階梯,無法將食糜限制在咬合面窩內,溢出溝消失,食物排溢不暢,食糜溢出方式改變為多方向無規則的溢出;咬合接觸時,由于咬合力不平衡而產生異常分力導致相關牙移位,全冠與鄰牙出現間隙,引起食物嵌入;對頜牙咬合面嚴重不均勻磨耗,形成過高的邊緣嵴、小斜面和尖銳的充填式牙尖,在全冠與鄰牙間產生楔的力量,引起食物嵌塞。

    2.5對頜牙因素

    對頜牙牙尖斜度較大,有充填突出式牙尖、杵臼式牙尖或畸形牙尖,可將食物楔入對頜全冠與鄰牙牙間隙。

    3.全冠修復后食物嵌塞的防治措施

    3.1全冠接觸點的處理

    全冠修復時恢復正確的接觸區松緊度、形態、大小、位置是防止食物嵌塞的關鍵。技師在全冠熔模時,須尤為注意接觸區的位置及大小、軸面形態及正確判斷其松緊度。全冠形態符合解剖生理要求,表面光滑連續無懸突。前牙鄰面突度在切1/3處,前牙接觸區為切齦徑大于唇舌徑的長橢圓形小面,近中面接觸區靠近切角,遠中面接觸區距切角稍遠。后牙接觸區為扁橢圓形,齦徑小于頰舌徑。前磨牙近遠中面接觸面及第一磨牙近中面接觸區均在牙合1/3偏頰側,緣偏頰側,第一磨牙遠中面接觸區、第二磨牙近遠中面接觸區及第三磨牙近中接觸區多在近緣中1/3處。

    口腔醫師與技師需注意的是牙齒軸面外形高點不一定就是接觸區,口腔醫師試戴全冠時應仔細檢查全冠接觸點松緊度及觸點的位置、大小,鄰接過緊時病人的脹痛感明顯,可以對觸點略微磨松;鄰接過松應取下對其鄰面加瓷處理或用焊接加固,添加接觸點再黏固;若全冠永久黏固后出現嵌塞,通常需拆除重做,若病人不同意拆除全冠,則進行調、隱形矯治或戴用防嵌器也有一定效果,調磨時遵循“少量多次”的原則,調磨后要進行脫敏處理;另外,短纖維帶聯合樹脂黏接技術結合瓷與樹脂的特性,遵循微創、美觀原則,也可取得較好的療效。

    3.2鄰牙接觸點的處理

    全冠修復前對其鄰近牙齒或充填修復體進行檢查并做相應處理,臨床牙冠伸長、牙齦退縮、鄰間隙發生變化導致的食物嵌塞病例,應用纖維增強化學固化樹脂關閉后牙鄰間隙有很好的療效。鄰牙有齲壞、缺損可行充填或修復治療;嵌體和全冠在解決垂直型為主的食物嵌塞上,作用無明顯差異,故盡量使用嵌體修復,以保存更多牙體組織。在全冠修復前若臨近修復體形態不良,需先調磨或重新修復。全冠修復后與鄰牙接觸不良者,采用擴隙充填法治療食物嵌塞,即先用彈性正畸分牙圈擴隙至2~4mm,再行樹脂充填修復,恢復鄰牙與全冠的接觸關系;無鄰面接觸時可應用圈形法觸點黏接和彈性仿生材料制備的活動防嵌器。

    固定式防嵌器可用嵌體和部分冠、全冠、聯冠、帶環、支架黏接式阻塞器等。目前較新的治療方法是圈形法觸點黏接以及隱形矯治治療,其中圈形法觸點黏接和防嵌器主要針對兩鄰牙間無鄰面接觸的病人,義齦針對的是牙齦、牙周嚴重萎縮的病人,而隱形矯治主要針對的是牙齒排列紊亂的病人,其舒適性和有效性有顯著提高,這些治療方法不需要破壞病人正常的牙體牙周組織,并且都有一定的可逆性,在臨床上可以大規模推廣應用。全冠修復后食物嵌塞而導致的鄰牙齲壞,臨床上通常是對齲洞進行充填或用修復體重新建立正確的鄰面接觸關系。

    3.3鄰牙或基牙的松動問題

    松動的鄰牙可通過調、積極的牙周治療或制作可摘式食物嵌塞矯治器,牙周炎病人牙齒松動嚴重者可以制作牙周夾板。拔除過于松動無保留價值的鄰牙。連續兩個以上的患牙需作全冠修復或伴有不同程度松動,臨床上一般采用與鄰牙的聯冠修復。大面積牙齦退縮、牙槽骨吸收缺損、牙齒松動者,義齦可有效減少食物嵌塞的發生,改善美觀;對于嚴重水平性食物嵌塞病人也可采用牙周手術治療;全冠修復后食物嵌塞引起嚴重牙周炎,需要進行完善的牙周治療,拆除全冠重新修復。在完成相應的臨床檢查之后,口腔醫師都應該對病人進行口腔衛生知識宣講,幫助病人正確認識食物嵌塞這類病癥,并指導病人改正錯誤的口腔清潔方式,讓病人掌握正確的刷牙方法,正確地使用牙線、間隙刷等清潔工具。

    3.4全冠形態問題的處理

    技師在全冠制作時,注意全冠形態合乎解剖形態和生理要求,形態與鄰牙協調,與對頜正確的尖窩交錯關系,溢出溝、外展隙清晰。醫師在全冠試戴時注意咬合面咬合點的位置,將修復體的主咬合功能區靠近牙齒中央窩,使咬合力沿牙長軸傳導,或應用聯冠修復,可有效避免運動型食物嵌塞;對于全冠形態不良者,應首先考慮調合,磨改較大的懸突,較高的咬合面邊緣嵴,加深頰舌溝,減少頰舌徑,鄰牙還可采用高嵌體修復較低的一側邊緣嵴。

    3.5重度磨耗、排列紊亂及牙齒伸長的處理

    異常磨耗常引起相鄰兩牙邊緣嵴高度不一致,可將伸長的邊緣嵴適當調磨;重度磨耗的邊緣缺損可作全冠修復,全冠制作時可附加鄰面防嵌器;咬合面重度磨耗而引起的食物嵌塞并且伴有顳下頜關節紊亂的病人,先后試戴暫時性墊式修復體,固定義齒或者鑄造金屬可摘墊式修復體,能有效防治混合型食物嵌塞,固定松動牙,提高咀嚼功能,有效改善顳下頜關節及其神經、肌肉狀況。牙齒排列紊亂較好的處理方法是隱形矯治,對治療垂直型食物嵌塞有很好的療效。

    牙齒伸長或鄰牙傾斜引起的食物嵌塞通過調磨、正畸或根管治療后冠修復等方法來解決;對頜充填式牙尖引起的食物嵌塞,則應調磨對頜楔形牙尖、邊緣嵴,此方法也是臨床醫生防治食物嵌塞時最常使用的方法。采用以上設計方案防治食物嵌塞臨床效果明顯,但由于該病發生病因復雜,仍存在著不足。因此另一方面,應做好醫技溝通,確保全冠形態、鄰接關系正確,以期制作出理想的全冠修復體外形。

    4.小結

    全冠修復后食物嵌塞是一種常久困擾病人和口腔醫師的口腔病癥,其原因復雜并且防治方法較多,其中預防是防治全冠修復后可能出現的食物嵌塞的關鍵,應該遵循從可逆到不可逆的治療方式,根據病人具體情況個性化設計治療方案,探索研究更多、更穩定、無創、有效的防治方法或修復材料,仍是今后努力的方向。

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